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Questionnaire de santé

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Informations médicales

Médecin de famille*

Téléphone du médecin de famille*

Spécialiste médical

Domaine de spécialité

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Autre médecin spécialiste

Domaine de spécialité

Téléphone #

Qui vous a référé à notre cabinet ?*

Veuillez indiquer votre numéro de carte santé (OHIP)*

Les informations suivantes sont nécessaires pour nous permettre de vous offrir les meilleurs soins dentaires possibles. Toutes les informations sont strictement privées et protégées par la confidentialité médecin-patient. Le dentiste examinera les questions et expliquera celles que vous ne comprenez pas.

1. Avez-vous des douleurs ? Où?

Gencives qui saignent ? Où?

Implants dentaires ? Date de pose ?

2. Avez-vous déjà subi un traumatisme à la mâchoire, à la bouche et/ou aux dents ?*

Oui

Si oui, où ?

3. Quand avez-vous fait votre dernier examen médical complet avec prise de sang ?*

4. Un médecin ou chirurgien vous a-t-il déjà recommandé une prémédication avant tout traitement dentaire ?*

Oui

5. Avez-vous ou avez-vous eu l’une des conditions suivantes

Apnée du sommeil*

Oui

Si oui, portez-vous une machine? Quel type

Diabète*

Tapez I

Tapez II

Non

Quel est votre HbA1C ?

Maladie thyroïdienne*

Oui

S'il vous plaît, expliquez

Asthme, MPOC, emphysème*

Oui

S'il vous plaît, expliquez

Hypertension artérielle*

Oui

S'il vous plaît, expliquez

Crise cardiaque*

Oui

Quand?

Stimulateur cardiaque, stent*

Oui

Quand?

Douleur thoracique/angine*

Oui

Quand?

AVC*

Oui

Quand?

Arthrite (rhumatoïde ou ostéo)*

Oui

S'il vous plaît, expliquez

Épilepsie*

Oui

S'il vous plaît, expliquez

Maladie rénale*

Oui

S'il vous plaît, expliquez

Reflux acide*

Oui

S'il vous plaît, expliquez

Anxiété/Dépression*

Oui

S'il vous plaît, expliquez

Ostéoporose (Traité/non-traité)*

Oui

S'il vous plaît, expliquez

Problèmes de saignement*

Oui

S'il vous plaît, expliquez

Problèmes de foie*

Oui

S'il vous plaît, expliquez

Dépendance aux drogues/alcool*

Oui

S'il vous plaît, expliquez

Cancer*

Oui

Quand?

MM slash JJ slash AAAA

Chimiothérapie*

Oui

Quand?

MM slash JJ slash AAAA

Radiation*

Oui

Quand?

MM slash JJ slash AAAA

Articulation artificielle ou prothétique (date de la chirurgie ?)

Tuberculose*

Oui

VIH/SIDA*

Oui

Hépatite A, B, C*

Oui

Toute thérapie/condition qui pourrait affecter votre système immunitaire

Y a-t-il d’autres conditions/maladies non listées que vous avez ou avez eues ?

6. Veuillez lister tous les médicaments sur ordonnance, en vente libre ou suppléments naturels que vous prenez actuellement, (avec les doses)

7. Avez-vous des allergies ou des effets secondaires à

Médicaments

Saisonniers, aliments

8. Prenez-vous ou avez-vous déjà pris des médicaments ou des injections pour le cancer ou vos os (Par exemple, Biphosphonate ou Prolia)?

9. Prenez-vous de l’aspirine/ASA?*

Oui

10. Avez-vous déjà été hospitalisé(e) pour des maladies graves ou des interventions chirurgicales ? Si oui, veuillez en dresser la liste avec le type et la date.

11. Fumez-vous des cigarettes, des cigares ou utilisez-vous une cigarette électronique ?*

Oui

Si oui à l’une des options ci-dessus, laquelle et combien ?

Avez-vous récemment arrêté ? Quand?

12. Consommez-vous de l’alcool ?*

Oui

Si oui, combien de verres par jour/semaine ?

Quel type d’alcool

13. Consommez-vous des drogues récréatives ? (Cannabis, cocaïne, etc.) ?*

Oui

Si oui, quel type de drogue et combien par jour ?

14. Êtes-vous nerveux pendant le traitement dentaire ?

Oui

15. Voulez-vous discuter les options de sédation?*

Oui

16. Pour les femmes : Allaitez-vous ou êtes-vous enceinte ?*

Oui

Si vous êtes enceinte, quelle est la date prévue d’accouchement ?

17. Brossez-vous vos dents à tous les jours?*

Oui

à quelle fréquence

18. Quel type de brosse à dents utilisez-vous?*

Manuel

électrique

19. Utilisez vous de le soie dentaire, irrigateur ou brossette interproximale*

Oui

Si oui, lesquels et à quelle fréquence?

20. À quelle fréquence consultez-vous le dentiste/l’hygiéniste ?*

3 mois

4 mois

6 mois

9 mois

12 mois

Plus d'1 an

Quand remonte votre dernier nettoyage?*

À ma connaissance, les informations ci-dessus sont correctes :

Patient/Parent/Tuteur :*

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